探索——經胸壁心超定位透析導管尖端

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血液透析導管的尖端位置對其功能和併發症防治至關重要,所以在置管時最好能對導管尖端進行定位。

對於上腔靜脈系統的導管,常用的定位方法有:

  • 體表測量法。右心房的體表投影為右側腋中線和第4肋間水平相交點,這種方法雖然簡易,但誤差較大,因為個體心房位置的高低有差異,且體表測量和真正血管內走行長度有一定差別
  • X線透視下定位,這種方法精確,但必須具備X線透視裝置,不太方便
  • 心內心電圖法,即用導管內的導絲替代體表心電圖的一個同側電極,置管中觀察P波的形態變化來確定導管的尖端位置,這種方法在PICC中應用較多

超聲是我們通路醫生最常用的工具,所以我們設想能否用超聲對上腔靜脈系統的導管進行定位。

近日,我們啟動了關於這方面的臨床研究。


首先,是超聲系統的選擇——能有較強穿透力、能顯示右心房的超聲那應該就是心臟超聲了。

其次,在哪個部位進行掃查?是否真能看見導管?圖像特徵如何?

動手之前,答案是:完全不知道。

但是,我們自己有掃查肝段下腔靜脈的經驗,在掃查時,有時能看見右心房下部。

所以試試。


這是一例右頸內靜脈帶CUFF帶隧道導管置入的病例,在將導管沿可撕脫鞘放入血管腔內後,在縫合固定導管前,我們進行了心超掃查。

首先進行橫切面掃查。從熟悉的肝段下腔靜脈開始,向上掃查。

圖片來自於網路

過了肝臟再向頭側掃查,就能顯示右心房了。下圖藍色箭頭所指為右心房。

再向頭側掃查,到大約右心房中部位置,我們在心房內發現了以下回聲(橘色箭頭所指)。

這是一個形態類似「=」的回聲,我們猜測這可能就是導管橫斷面回聲,由於側方失落效應,導管的兩側壁可能回聲較弱,而前後壁回聲較強,因此出現上述形態。

如何證明這是導管?

如果這是導管,應當有延續性,也就是說再向頭側掃查,應該還有這樣的回聲。

於是我們再向上掃查。下圖大約是上腔靜脈和心房交界處,依然可見同樣的回聲(橘色箭頭所指)。

再轉變為縱切面,可以清楚觀察到導管的管狀回聲。下圖中,橘色箭頭所指即為導管管尖。

另一個證實導管的方法是,從導管腔內注射生理鹽水,在彩色多普勒下觀察導管周圍有無水流信號。以下視頻中,最後出現的五彩相嵌的信號即為注射的生理鹽水信號。

經導管注射生理鹽水的彩色多普勒 https://www.zhihu.com/video/1033509419186819072

術後,患者進行胸片攝片,可見導管尖端位置位於心房中下部,與心超所見吻合。


這是心超定位導管位置的初步嘗試,接下去的臨床研究將吸納更多病例的,以證實該項技術的優劣。

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